La cirugía de la rodilla está sufriendo un cambio radical en cuanto a su manejo con respecto a lo que se hacía hace no muchos años. Actualmente la tendencia es reparar o reconstruir todas sus estructuras por métodos poco agresivos, como la artroscopia.
Anatomía y Función.
En el centro de la rodilla tenemos dos ligamentos: cruzado anterior y cruzado posterior, ellos se cruzan uno sobre el otro. Es el más importante estabilizador de la rodilla es el cruzado anterior.
Se dice que es la columna vertebral de la rodilla, porque le da el 90% de la estabilidad; el ligamento cruzado posterior rara vez se lesiona.
Figura 1. Esquema de los elementos más importantes de la anatomía de la rodilla.
Mecanismo de rotura y Síntomas.
Un cambio brusco en la dirección de la rodilla (normalmente un giro con el pie fijo en el suelo) suele ser a causa de la lesión; por ejemplo al caer y apoyar mal la extremidad después de un salto, o bien al pararse bruscamente después de correr.
El paciente siente que la rodilla “se le va”, puede sentir como algo que se rompe por dentro e incluso oye un “crack” y, en cuestión de horas la rodilla se inflama por la sangre derramada. Normalmente existe dificultad para apoyar y, limitación para doblarla y estirarla por dolor ó por lesiones asociadas de los meniscos.
Una rotura crónica del LCA permite una traslación y una rotación anormal de la tibia sobre el fémur. Al caminar o al correr se pueden lesionar uno o ambos meniscos y el cartílago (artrosis). Sin el cartílago, los huesos (fémur, tibia) friccionan sin protección, la artrosis evoluciona y en consecuencia hay dolor, incapacidad para caminar o mantenerse de pie de forma prolongada, subir y bajar escaleras...
Las lesiones del LCA están frecuentemente asociadas con otras lesiones; el ejemplo clásico es cuando el LCA se rompe al mismo tiempo que el Ligamento lateral interno y que el menisco interno (conocido como la “Triada”). Este tipo de lesión es más frecuente en los futbolistas y en los esquiadores.
Indicaciones y tratamiento.
Se operan los siguientes casos:
Lesión de más del 50% del LCA.
Rodilla inestable.
Paciente menor de 45 años y físicamente activo.
Si la rodilla es estable, y se trata de un paciente con escasa actividad deportiva, entonces no es necesario el tratamiento quirúrgico. En pacientes de edad avanzada con signos artrósicos tampoco está indicada la cirugía
En las rodillas inestables cambia todo siendo necesaria la cirugía; existe una traslación y una rotación anormal de la tibia al caminar o al correr pudiéndose lesionar los meniscos y el cartílago (artrosis). Sin el cartílago, los huesos (fémur, tibia) friccionan sin protección, la artrosis evoluciona pudiendo llegar a precisar una prótesis a los años de la rotura.
El LCA no se puede suturar cabo a cabo, como cualquier otro ligamento, ya que así no se obtiene estabilidad suficiente. Para repararlo hay que tomar injerto de otra parte de la rodilla y colocarlo en el lugar donde estaba el LCA. Actualmente se usan dos fuentes de injerto: el hueso-tendón-hueso (figura 2a)( que incluye una pastilla ósea de la rótula, parte del tendón rotuliano y una pastilla ósea de la tibia) y; unos tendones de la rodilla llamados Pata de Ganso (figura 2b): Semitendinoso y Recto interno.
Esta cirugía se realiza por artroscopia mediante dos o tres incisiones (cada una de 0,5 cm.) practicadas en la rodilla. El injerto se introduce a través de un túnel practicado en la tibia y otro en el fémur siguiendo ambos una dirección específica (figura 2c y 2d).
Según el tipo de paciente y la técnica empleada se utilizan:
Tornillos metálicos de titanio (uno en cada extremo del injerto)
Tornillos bioabsorbibles ,
transcurren varias semanas desde que se implanta el injerto hasta que se une al hueso, por tanto debe fijarse al hueso como mínimo hasta que se integre al mismo.
Debe fijarse con una tensión específica y con la rodilla en una determinada posición. Una tensión baja del injerto implantado resulta en un LCA débil e insuficiente, que probablemente precisará una cirugía de revisión.
Figura 2. a: Plastia Hueso-Tendón-Hueso. b: Plastia tetrafascicular de Pata de Ganso. c: Esquema de la colocación del nuevo ligamento. d: Imagen artroscópica del nuevo ligamento cruzado.
El momento idóneo de la cirugía tras la lesión es un punto de controversia, generalmente se deja que la rodilla se “enfríe”, es decir, que se desinflame y así obtener mejor resultado. Debe transcurrir entre 2 y 4 semanas como mínimo para realizar la cirugía.
Previo a la intervención:- Hielo para disminuir la inflamación: Los tres primeros días cada dos horas de 10 a 15 minutos.
A partir de esos tres primeros días al menos tres veces al día.- Evitar el apoyo de la pierna en esa semana posterior a la lesión, será necesario el apoyo de muletas.- Si el tiempo de espera a la intervención se alarga. Se debe retomar la actividad para mantener la fuerza de la pierna. Es conveniente realizar actividades como la natación o, la bicicleta sin resistencia ( si la rodilla lo permite). Además de ejercicios de fortalecimiento de la pierna, se puede emplear la electroestimulación.
Tras la intervención: Los plazos de la recuperación son variables y, están comprendidos entre los 4 y los 6 meses.
A continuación se van a exponer una serie de indicaciones para una correcta rehabilitación de la zona ordenadas de manera cronológica:
1) Primera semana- Hielo: 15 minutos cada dos horas.- Posibilidad de electroestimulación del cuadriceps y la musculatura posterior (isquiotibiales).- Ejercicios activos de extensión de la rodilla.- Movimientos pasivos de la rodilla buscando la flexión, dentro del rango que nos permita la rodilla.- Desplazamiento mínimo (siempre con muletas). No apoyar-
2) Segunda semana- Desplazamiento con muletas (carga parcial)- Hielo tres veces al día.- Ejercicios activos de flexión de la rodilla (hasta 90º).- Masaje de drenaje para disminuir la inflamación.- Retirada de los puntos.
3) Tercera semana- Movilización de la rótula- Marcha sin muletas, reeducar la marcha.- Ejercicios activos de flexión de la rodilla hasta el umbral del dolor.- Ejercicios en piscina
4) Cuarta semana- Flexión pasiva de la rodilla, forzándola, se suele trabajar entre los 90 – 110 º.- Entrenamiento propioceptivo y de equilibrio.- Ejercicios para potenciación de la pierna.- Inicio de trabajo con bicicleta, buscando insistir también en la extensión de rodilla.
5) Semanas posteriores:- Ir forzando la rodilla hasta llegar a los rangos de movimiento habituales, tanto de flexión como de extensión.- Ir aumentando poco a poco la intensidad de las actividades: trote suave, carrera…- Los ejercicios propioceptivos son fundamentales para la correcta recuperación de la rodilla.- Ejercicios de fortalecimiento de la musculatura anterior y posterior de la pierna.- Como se había citado el tiempo para retomar la práctica deportiva oscila entre 5 y 6 meses.
Actualmente un 90% de los pacientes pueden conseguir una recuperación total después de la lesión. Es muy importante el cumplimiento de la fisioterapia después de la operación.
